Loc pentru fotografie
Mărimea
3,5X4,5 cm
color	

	Anexa nr. 3
la Regulamentul cu privire la permisul de conducere,
organizarea şi desfăşurarea examenului pentru
obţinerea permisului de conducere şi condiţiile
de admitere la traficul rutier

	

Se aprobă perfectarea duplicatului
permisului  de conducere:
					Director Direcţia înregistrare a transportului 
					şi calificare a conducătorilor auto
					____________________________ 							______ ________________ 2007

CERERE
pentru obţinerea duplicatului permisului de conducere
pentru cetăţenii aflaţi în afara hotarelor Republicii Moldova

Subsemnatul/subsemnata _____________________________________, data naşterii __________, domiciliat/domiciliată în localitatea ______________, raionul ______________, posesor/posesoare al/a actului de identitate, seria ____, nr. ______________, eliberat de oficiul _______ la ________________, numărul de identificare personal (IDNP) _│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, împuternicit prin procură autentificată (se anexează), solicit perfectarea şi eliberarea duplicatului permisului de conducere pentru cetăţeanul Republicii Moldova: _____________________________________________, data naşterii __________, domiciliat/domiciliată în localitatea ______________, raionul ______________, posesor/posesoare al/a actului de identitate, seria ____, nr. ____________, eliberat de oficiul _____ la _____________, numărul de identificare personal (IDNP) _│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, aflat în statul _____________________________.
La dosarul de examinare anexez următoarele acte:
cererea, cu explicarea motivelor şi circumstanţelor solicitării documentului, autentificat de Ambasada (Consulatul) Republicii Moldova în ___ (în cerere sînt obligatorii declaraţiile solicitantului pe proprie răspundere, precum că el nu se află în urmărire pentru comiterea vreunei infracţiuni şi permisul de conducere nu este ridicat de autorităţile statului pe teritoriul căruia îşi are reşedinţa sau domiciliu); 
copia actului de identitate (paşaportul de străinătate), autentificate de Ambasada (Consulatul) Republicii Moldova în _______________;

fişa medicală ce certifică starea de sănătate, calităţile fizice şi aptitudinile necesare unui conducător de autovehicul, eliberată de o autoritate de profil din ţara de reşedinţă sau domiciliu, autentificată de Ambasada (Consulatul) Republicii Moldova în _______________; 

bonul de plată pentru serviciul prestat;
certificatul de la autorităţile poliţieneşti din ţara de reşedinţă sau domiciliu despre faptul lipsei vreunei date despre suspendarea exercitării dreptului de a conduce autovehicule în ţara respectivă şi reţinerea acestui document.

Data __________					Semnătura __________

Actele au fost primite de: ______________________  data __________
				    funcţia, numele, prenumele şi semnătura angajatului DPÎT şi CCA

Actele au fost verificate de: ________________________ data _______
				        funcţia, numele, prenumele şi semnătura angajatului DPÎT şi CCA
Coordonat: 
Şef DET şi CA a DPÎT şi CCA: _________________________________
								acceptat sau respins
  ____________________________________ data _______________
		numele, prenumele şi semnătura